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Monsieur/Madame/Mademoiselle [prénom] [nom]
[Adresse]
[Code postal] [Ville]
[Numéro de téléphone]
[Numéro de client]

[Nom du Fournisseur d'accès]
[Adresse du service client]
[Code postal] [Ville]

Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je vous demande par la présente de bien vouloir mettre fin au contrat correspondant au numéro cité ci-dessus, que j’ai souscrit le [date de souscription].
Comme indiqué dans les conditions générales de vente, je vous fais part de mon intention de résilier mon abonnement au [Nom du forfait] (exemple : forfait wanadoo adsl).

Je souhaite être informé de la date de mon dernier prélèvement bancaire par écrit.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée

Fait à [ville], le [date]

[Signature]